มีการรักษาอะไรใหม่ๆในโรคมะเร็งบ้าง...มาดูกัน

เนื่องด้วยในวันศุกร์และเสาร์นี้มีการจัดงานประชุม Best of ASCO ขึ้น ที่โรงแรมเซ็นทาราแกรนด์ แอต เซ็นทรัลเวิร์ล กรุงเทพ

ก่อนอื่นเลยต้องมาทำความรู้จักการประชุม ASCO กันก่อน ASCO - American Society of Clinical Oncology เป็นสมาคมแพทย์โรคมะเร็งของอเมริกาซึ่งจัดงานประชุมใหญ่ประจำปีทุกปี งานประชุมนี้ถือได้ว่าเป็นงานประชุมใหญ่ที่สุดในโลกในด้านการรักษาโรคมะเร็ง มีผู้เข้าร่วมประชุมหลายหมื่นคนจากทั่วโลก จากทุกสาขาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคมะเร็ง ผลงานการศึกษาที่ได้นำเสนอในงานประชุมนี้จึงมักเป็นผลการศึกษาที่สำคัญจนอาจมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษา อย่างไรก็ตามการเข้าร่วมประชุมนี้จะต้องใช้เงินราวๆหนึ่งแสนบาทต่อคน ดังนั้นการเดินทางมาประชุมจึงเป็นไปไม่ได้สำหรับทุกคน ด้วยเหตุจึงมีการจัดงานประชุม Best of ASCO - Asia ขึ้นเพื่อนำผลงานการศึกษาที่สำคัญที่สุดจากงานประชุม ASCO มานำเสนอในภูมิภาคต่างๆเพื่อให้แพทย์ในภูมิภาคเหล่านั้นเข้าถึงข้อมูลตรงนี้ได้โดยเร็วและเป็นเวทีแลกเปลี่ยนความคิดเห็นระหว่างกันด้วย

ในปีนี้ประเทศไทยเราได้มีโอกาสเป็นเจ้าภาพในการจัดงาน ผมจะมาเล่าให้ฟังว่าการรักษามะเร็งนั้นมีอะไรใหม่ๆบ้างครับ

*** เนื้อหาที่จะเล่าต่อไปนี้เป็นข้อมูลการวิจัยผสมความคิดเห็นส่วนตัว ระดับเนื้อหาจะไม่ลงลึกมากนักเพื่อให้อ่านง่ายขึ้น และไม่ยาวเกินไป

#1 ทางเลือกใหม่ของการรักษามะเร็งปอดระยะแพร่กระจาย
มะเร็งปอดระยะแพร่กระจายนั้นแต่เดิมมีทางเลือกในการรักษาเพียงอย่างเดียวคือเคมีบำบัดจนข้อมูลในช่วงสองถึงสามปีที่ผ่านมาพบว่าในมะเร็งปอดบางชนิดมีการกลายพันธุ์ของยีน EGFR (EGFR mutation) จะมีโอกาสตอบสนองต่อยาตรงเป้า EGFR ที่เรียกว่า EGFR TKI สูงจนสามารถเป็นทางเลือกได้ในต่างประเทศนั้นแนะนำให้เป็นการรักษาแรกด้วยซ้ำไป แต่บ้านเราคงจะไม่ไหวเพราะการรักษาเหล่านี้จะตกเดือนละ 60000-90000 บาท ในการศึกษานี้ใช้ยา EGFR TKI ตัวใหม่ที่ชื่อว่า Afatinib ซึ่งมีคุณสมบัติที่จับกับเป้าหมายได้ดีขึ้นกว่ายารุ่นเก่ามาเปรียบเทียบกับเคมีบำบัดในคนไข้มะเร็งปอดระยะแพร่กระจายที่มี EGFR mutation ผลการศึกษาเป็นไปในทางเดียวกับยา TKI รุ่นเก่าคือ มีระยะเวลาที่คุมโรคไม่ให้ลกลาม(หรือใกล้เคียงกับระยะที่ต้องซื้อยากิน)ได้ยาวนานกว่ามากคือ 11.1 เทียบกับ 6.9 เดือน ระยะเวลารอดชีวิตยังไม่ออกมาแต่คาดว่าน่าจะได้ราวๆ 2 ปีเหมือนกับ TKI รุ่นเก่า ยาตรงเป้าเหล่านี้เป็นยากินมีผลข้างเคียงที่ต่างจากเคมีบำบัดคือมักจะมีผื่นขึ้นแบบสิว มีแผลในปาก เบื่ออาหาร และที่สำคัญราคาน่าจะสูงกว่ารุ่นเก่าอีก คำถามที่สำคัญคือยาตัวนี้สมควรจะเป็นยาสูตรแรก หรือเอามาใช้เมื่อดื้อยา TKI รุ่นเก่า? หนึ่งล้านบาทจากประกันทั่วไปๆคงจะไม่พอเสียแล้ว

#2 เคมีบำบัดยังเป็นมาตรฐานสำหรับมะเร็งปอดระยะแพร่กระจายที่ไม่มี EGFR mutation
สำหรับคนไข้มะเร็งปอดที่ไม่มี EGFR mutation นั้นจะมีการตอบสนองต่อยา TKI หรือไม่และจะใช้ยาแทนเคมีบำบัดได้หรือไม่ สิ่งที่เรารู้แล้วก่อนการศึกษานี้คือ หากไม่มี EGFR mutation ไม่ควรเลือกเป็นยาสูตรแรก สำหรับยาสูตรสองยา TKI กลับได้ประโยชน์แม้จะรู้หรือไม่รู้ว่ามี Mutation การศึกษานี้จึงทำการเปรียบเทียบว่าในสูตรที่สองนั้นหากทราบว่าไม่มี EGFR mutation การใช้ยาเคมีบำบัดเทียบกับ TKI อะไรจะดีกว่ากัน ผลการศึกษานั้นชัดเจนว่า เคมีบำบัดให้ผลที่ดีกว่าโดยพบว่าที่หกเดือนจะยังมีคนไข้ที่โรคไม่ลุกลาม 28% เมื่อเทียบกับยา TKI 16% ดังนั้นหากรู้ว่าไม่มี EGFR mutation การเลือกเคมีบำบัดจะยังเป็นทางเลือกที่ดีกว่า อย่างไรก็ตามอาจจะยังมีคนไข้บางคนที่ตอบสนองกับ EGFR TKI แม้จะไม่มี EGFR mutation แต่การเลือกใช้ที่เหมาะสมอาจจะไม่ใช่สูตรที่สองอีกต่อไป

#3 เคมีบำบัดสูตรผสมสองตัวดีกว่าตัวเดียวแม้คนไข้จะไม่แข็งแรงเต็มที่
คนไข้หรือญาติหลายคนกลัวเคมีบำบัด สำหรับหมอเองเป็นที่ตกลงกันทั่วไปว่าหากคนไข้ไม่แข็งแรงก็จะไม่ให้เคมีบำบัดเพราะนอกจากคนไข้อาจจะเกิดผลข้างเคียงมากกว่าประโยชน์ที่อาจจะได้รับเพราะคนไข้เหล่านี้ไม่ว่ารักษาหรือไม่รักษาก็จะมีระยะเวลาที่สั้นกว่าคนไข้ที่แข็งแรง ในทางปฏิบัติเราจะพบคนไข้ที่พอแข็งแรงแต่ไม่ฟิตมากอยู่เสมอ บางคนก็แก่มากๆ ในปีที่ผ่านมามีข้อมูลออกมาแล้วว่าแม้จะอายุมากหากยังแข็งแรงการได้เคมีบำบัดที่เป็นมาตรฐานคือใช้ยาผสมสองตัวจะให้ผลการรักษาที่ดีกว่าหนึ่งตัวมาก ในปีนี้มีรายงานการศึกษาในคนไข้มะเร็งปอดที่ไม่ค่อยแข็งแรงนัก นิยามโดย ช่วยเหลือตัวเองได้แต่ทำงานไม่ไหว ใช้เวลาตื่นน้อยกว่าครึ่งหนึ่งในการนอนเฉยๆบนเตียง หรือ แปลว่าใช้เวลมากกว่าครึ่งหนึ่งนั่ง เดิน ทำกิจกรรมอะไรบ้าง ผลการศึกษาพบว่าการใช้ยา Carboplatin + Pemetrexed เทียบกับ Pemetrexed ตัวเดียว ทำให้คนไข้ครึ่งหนึ่งมีระยะเวลารอดชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 5.6 เป็น 9.1 เดือนเป็นอย่างน้อย โดยที่ผลข้างเคียงไม่ได้แตกต่างกันมากนัก มีคนไข้ 2% ที่เสียชีวิตจากการรักษาด้วยยาสองตัว คำถามที่สำคัญสำหรับบ้านเราคือยาในบัญชียาหลักจะให้ผลการรักษาแบบเดียวกันนี้หรือไม่ (เพราะยา Pemetrexed ไม่อยู่ในบัญชียาหลัก)?

#4 ยาเคมีบำบัดแบบตรงเป้าเป็นจริงแล้วในมะเร็งเต้านม
หลายคนอาจจะเคยได้ยินเรื่องยาตรงเป้าที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายที่ต้องการเช่น Trastuzumab (Herceptin), Erlotinib (Tarceva), Bevacizumab (Avastin), Imatinib (Gleevec) ฯลฯ ซึ่งยาเหล่านี้ไม่ใช่เคมีบำบัด ย้อนไปสมัยที่ผมเรียนอยู่มีการพูดถึงแนวคิดเรื่องเอายาเคมีไปผูกไว้ทำให้เป็น Magic Bullet หรือกระสุนวิเศษยิงโดนแต่เนื้องอก ในหลายปีหลังจากนั้นมียาได้พยายามศึกษาแต่ผลที่ได้ยังไม่น่าพอใจนัก ในปีนี้มีการรายงานผลการศึกษายา TDM-1 ซึ่งเป็นการเอายาเคมีตัวใหม่มาผูกติดทางเคมีกับแอนตี้บอดี้ที่จับกับ HER-2 ซึ่งเป็นเป้าของยา Herceptin จริงๆยานี้มีรายงานมาเรื่อยๆอยู่แล้วแต่ในปีนี้เป้นผลการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มพบว่า ในคนไข้มะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม Taxane และ Trastuzumab (Herceptin) การให้ TDM-1 เมื่อเทียบกับ Capecitabine + Lapatinib ซึ่งเป็นมาตรฐานในปัจจุบันพบว่า มีระยะเวลาที่โรคไม่ลุกลาม 9.6 เมื่อเทียบกับ 6.4 เดือน ในขณะที่ระยะเวลารอดชีวิตน่าจะเกินสองปีขึ้นไป โดยผลข้างเคียงไม่ได้มากมายนักและต่ำกว่ายาเคมีบำบัดทั่วไป อนาคตยาเคมีแบบตรงเป้าแบบนี้อาจจะออกมามากขึ้นเรื่อยๆซึ่งคงจะทำให้ความกังวลใจเรื่องผลข้างเคียงลดลงอย่างมาก (หันมากังวลเงินในกระเป๋าแทน)

#5 ยาใหม่สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลามที่ดื้อยามาตรฐานทุกอย่างในปัจจุบัน
มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายนั้นปัจจุบันมียาให้เลือกใช้คือ 5-FU Oxaliplatin Irinotecan Bevacizumab Cetuximab Pertuzumab ซึ่งการได้ยาเหล่านี้ยิ่งมากยิ่งสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตที่มากขึ้น ปัจจุบันหากได้ยาครบคนไข้ครึ่งหนึ่งน่าจะอยู้ได้เกิน 2 ปีขึ้นไป อย่างไรก็ตามท้ายที่สุดเมื่อคนไข้ดื้อยาทุกตัวการรักษาต่อไปก็จะลำบาก ในปีนี้มีรายงานความสำเร็จของยาตัวใหม่ที่สามารถพิสูจน์ตัวเองได้ว่าดีกว่ายาหลอกในคนไข้ที่ดื้อยาเหล่านี้ทั้งหมด Regorafenib เป็นยาตรงเป้าที่ออกฤทธิ์หลายเป้าพบว่าสามารถทำให้คนไข้มีระยะเวลารอดชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 5.0 เดือนเป็น 6.4 เดือน แม้จะเป็นตัวเลขที่น้อยมากคือ 40 กว่าวันแต่ก็อาจจะนำไปสู่การหาคนไข้ที่จะตอบสนองดีๆต่อยานี้ได้ในที่สุดจนสามารถเพิ่มตัวเลขนี้ให้สูงขึ้นได้ อย่างไรก็ตามคาดว่ายานี้คงราคาแพงไม่ใช่น้อย 1.4 เดือนจะคุ้มค่าสำหรับใคร

#6 ทางเลือกใหม่แทนเคมีบำบัดในมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจายที่ดื้อต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน
ที่ผ่านมามะเร็งต่อมลูกหมากเมื่อมีการแพร่กระจายและดื้อกับการรักษาด้วยฮอร์โมนแล้วทางเลือกในการรักษาคือเคมีบำบัดด้วยยา Docetaxel เท่านั้น ในปีนี้มีสองรายงานการศึกษาที่พบว่า
1 ในคนไข้ที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยๆ ยาใหม่ Abiraterone Acetate ซึ่งยับยั้งการสร้างฮอร์โมนแบบเต็มที่แม้แต่ในเซลล์มะเร็งเองทำให้คนไข้ที่แม้จะบอกว่าดื้อกับการรักษาฮอร์โมนแบบเก่าๆยังมีการตอบสนอง ผลการศึกษาเปรียบเทียบกับยาหลอกพบว่า ที่เกือบสองปีคนไข้ที่ได้ยานี้เกินครึ่งยังไม่มีการลุกลาม ยังไม่เสียชีวิตเมื่อเทียบกับยาหลอกที่พบว่าคนไข้ครึ่งหนึ่งจะมีการลุกลามที่ 8.3 เดือน และ เสียชีวิตที่ 27.2 เดือน ผลการศึกษานี้น่าประทับใจมากเพราะขนาดกลุ่มที่ได้ยาหลอกยังมีตัวเลขระยะเวลารอดชีวิตสูงกว่าการศึกษาในอดีตทั้งหมด แต่กลุ่มที่ได้ยากลับมีระยะเวลาที่ยาวนานกว่านั้น

2 ในคนไข้ที่มีการกระจายไปแต่กระดูกและมีอาการปวด การรักษาด้วยสารนิวเคลียร์ตรงเป้าต่อกระดูกซึ่งเดิมเชื่อว่าช่วยแค่บรรเทาอาการเท่านั้นในรายงานอัพเดตนปีนี้ยังยืนยันผลการศึกษาที่ช่วยเพิ่มอัตรารอดชีวิตและระยะเวลารอดชีวิตให้กับคนไข้ได้อีกด้วย (14.9 เดือนเมื่อเทียบกับ 11.3เดือนหรือเพิ่มขึ้นถึง 3.6เดือน)



หลายคนๆเห็นตัวเลขอาจจะร้องยี้ว่ามันน้อยแสนน้อยแต่ตัวเลขเหล่านี้แทบไม่ได้สำคัญต่อหมอที่รักษา(มีก็ดีกว่าอยู่แล้วล่ะ) สิ่งที่หมอทุกคนอยากเห็นคือคนไข้มีอาการลดลง ร่างกายแข็งแรงขึ้น จนสามารถอยู่ได้นานขึ้น ปัญหาที่สำคัญคือการรักษาใหม่ๆมันแพงแสนแพง จะทำอย่างไรให้คนไข้ได้เข้าถึงการรักษาเหล่านี้ หรือในความเป็นจริงคือทำอย่างไรให้คนไข้ได้เข้าถึงการรักษาเก่าๆด้วยซ้ำไป การรักษาด้วยเคมีบำบัดไม่ได้น่ากลัวอีกต่อไปโดยเฉพาะหากอยู่ในมือหมอที่ชำนาญ การรักษาทางเลือกต่างๆหากมีข้อมูลแบบนี้ผมก็จะใช้และแนะนำให้คนไข้เช่นกันครับ เพราะจริงๆแล้วเวลาเห็นข้อมูลดีๆแบบนี้ในความเป้นจริงจะมีข้อมูลที่ล้มเหลวรายงานออกมามากกว่าสิบเท่าร้อยเท่า แล้วการรักษาที่ไม่ได้ศึกษาจะเชื่อได้อย่างไรว่าดีจริง

ขอขอบคุณ มะเร็งวิทยาสมาคม www.tsco.or.th ที่สนับสนุนการลงทะเบียนครับ

จากคุณ	: oncodog
เขียนเมื่อ	: 8 ก.ย. 55 17:55:45